Radiologisch Onderwijs in Sengerema
In oktober bezochten Marieke Vermaat en Mariëlle Mourits, radiologen van het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen, het Sengerema Hospital en delen hun indrukken met ons:
Het avontuur begon met een aanmelding voor de Africa Classic Tanzania, een mountainbiketocht van 400 km in 6 dagen rond de Mt. Kilimanjaro om geld in te zamelen voor Amref Flying Doctors. Kort daarna vroeg Bart, chirurg in het CWZ en voorzitter van SimbaHealth, of we eventueel radiologisch onderwijs konden geven in Sengerema Hospital en we besloten de beide activiteiten te combineren en na de fietstocht door te reizen.
In Sengerema werden we heel gastvrij ontvangen door Malouk, een van de tropenartsen, en Erik en Jiska, de oprichters van Simba Health. We verbleven in het containerhuis, een huis gebouwd van 2 zeecontainers op de compound van het ziekenhuis. Het heeft een huiselijke sfeer waardoor we ons meteen thuis voelden. En we werden heel goed verzorgd door Anastasia en Vivian, die voor ons kookten en wasten zodat wij ons konden toeleggen op het lesgeven.
De radiologische onderzoeken die in Sengerema uitgevoerd kunnen worden zijn de zogenaamde “conventionele” röntgenfoto en de echo. Op de conventionele röntgenfoto worden röntgenstralen door de patiënt gestuurd en erachter opgevangen om een beeld te vormen. Er wordt zo een tweedimensionaal plaatje gevormd waarbij vooral botten goed te beoordelen zijn. Structuren die over elkaar liggen zijn niet goed te onderscheiden, dus wordt zo’n foto in twee richtingen genomen om meer informatie te krijgen. Naast de röntgenfoto behoort echo-onderzoek tot de mogelijkheden.
Een CT scan, waarbij er computer-gestuurd heel veel foto’s in heel veel richtingen worden gemaakt om zo vanuit alle hoeken de inwendige mens te kunnen beoordelen, is in Sengerema niet beschikbaar. Ook de MRI, die iets vergelijkbaars doet maar dan met magneetwerking en die nog een tandje duurder is, behoort ook niet tot de mogelijkheden. Dat is wel even schakelen en vraagt een andere manier van denken en handelen dan we in het CWZ gewend zijn.
De dagelijkse routine startte met het ochtendgebed gevolgd door de overdracht. Hierna gingen we aan de slag met het onderwijs.
Eerst gaven we les in het gestructureerd beoordelen van röntgenfoto's van de borstkas en de buik. Door altijd volgens een vast patroon de foto’s te beoordelen en de twee richtingen samen te bezien loop je minder risico iets over het hoofd te zien. Na de theorieles werd samen geoefend met foto’s die de afgelopen dagen in het ziekenhuis waren gemaakt. De lokale staf van dokters en clinical officers deden enthousiast mee en staken veel op van de praktijklessen.
Vervolgens gaven we twee cursussen basale echografie voor de medical doctors en de clinical officers. Ook hierbij werd eerst een theorieles gegeven over hoe de echo zijn beeld vormt en hoe je de juiste instellingen krijgt. Het lijkt een beetje op fotografie. Je moet wat spelen met de instellingen om een scherp beeld te krijgen veraf of juist dichtbij. En als je begrijpt waar de verschillende instellingen voor dienen, kun je een beter beeld maken. Na de theorie volgde een praktijkles “normale anatomie” door elkaar te echoën met de butterfly. Dat is een echokop die gekoppeld wordt aan een iPad en op het scherm de beelden produceert.
Na de normale anatomie volgde een les over acute buikpijn en het onderscheiden van aandoeningen die geopereerd moeten worden (“chirurgische” oorzaken zoals blinde darm ontsteking) en die juist met medicijnen behandeld moeten worden (de “niet-chirurgische” oorzaken zoals een vergrote lever of milt door bijvoorbeeld malaria). Het geleerde werd in de praktijk gebracht door echografie te oefenen op de patiënten in het ziekenhuis.
Naast de groepslessen hebben we de 3 röntgenlaboranten intensief begeleid tijdens de echo onderzoeken en het maken van de röntgenfoto’s. Ook hier lag bij de echo de nadruk op het structureel, dus volgens een vast patroon, uitvoeren van de onderzoeken waarbij geen orgaan wordt overgeslagen. Ook werd het beoordelen van een trombosebeen met behulp van echo aangeleerd. Een relatief eenvoudig echo-onderzoek dat nog niet als zodanig werd toegepast in Sengerema.
Voor het maken van rontgenfoto’s werd aandacht besteed aan de juiste houding van de patiënt voor optimale beeldvorming.
Daarnaast hebben we geprobeerd over te brengen dat je als onderzoeker objectief verslag moet doen met een beschrijving van de zichtbare afwijkingen, zonder conclusies te trekken. Wanneer patiënten wel klachten hebben, maar er is geen afwijking te zien op de echo, is dat soms lastig te begrijpen, zowel voor de patiënt als voor de onderzoeker. In Nederland is dat soms al moeilijk uit te leggen, maar zeker ook in Tanzania waar het vertrouwen in de echo als een soort alziend oog groot is. De echografist heeft dan soms de neiging vage afwijkingen die de klachten niet kunnen verklaren, toch een rol in het ziekteproces toe te dichten. Hij moet echter een “neutrale” rol hebben en alleen vastleggen wat er te zien is. De dokter kan vervolgens dit verslag combineren met de overige bevindingen zoals lichamelijk onderzoek en laboratorium testen om zo tot de meest waarschijnlijke diagnose te komen.
We hebben tijdens deze week ervaren dat er grote verschillen zijn tussen de Nederlandse en Tanzaniaanse gezondheidszorg. Er is een groot verschil tussen arm en rijk, waardoor niet iedereen dezelfde kansen heeft. Als je naar het ziekenhuis gaat, kun je niet werken en verdien je geen geld. Geen geld is geen eten Voor kleine kwalen komen ze niet naar het ziekenhuis, dus als ze komen is er vaak echt iets aan de hand. En vaak bestaan de klachten ook al lang waardoor de ziekte zich in een ernstiger stadium bevindt dan we in Nederland gewend zijn.
Gebrek aan hygiëne en kennis hierover spelen hierbij ook een rol. Zo hebben de huizen vaak geen stromend water maar wordt dagelijks water gehaald uit de dichtstbijzijnde put of soms uit het Victoriameer dat parasieten bevat. En mensen leven met veel in kleine huizen dicht op elkaar waardoor besmettelijke ziekten snel om zich heen kunnen grijpen.
In het ziekenhuis was er gebrek aan materialen en middelen zoals echoprobes, slangetjes om bijvoorbeeld een ontsteking te ontlasten of naalden om een infuus te prikken. Op de IC waren nauwelijks monitoren en er was geen beademingsapparatuur. En niet in de laatste plaats waren er te weinig “handen aan het bed”. Er is dus nog genoeg werk te doen.
We hebben een onvergetelijke en intensieve week gehad, waarbij we hopen dat we iets hebben kunnen bijdragen aan de radiologische kennis in Sengerema. Veel dank aan Bart, Erik en Jiska en alle medewerkers van het ziekenhuis, die dit voor ons mogelijk hebben gemaakt.